帕特里夏·克罗克森（Patricia Croxon）于2019年8月在堪培拉医院逝世。图片：文件。
调查发现，一名年长女性在堪培拉医院（Canberra Hospital）死亡，部分原因是她在医院接受治疗时服用的药物有误。
不过虽然ACT验尸官肯·阿切尔（Ken Archer）表示这名79岁死者的帕特里夏·克罗克森（Patricia Croxon）使得医院公共安全问题引起关注，但他对最近有关部门对药物处方和管理做法的调整以解决此问题感到满意。
克罗克森夫人希望被称作吉尔（Jill），她因肺炎入院后死于与药物相关的心脏骤停，于2019年8月5日去世。
她已经有一段时间的心脏问题了，因此她服用两种药物，分别为普萘洛尔（propranolol）和维拉帕米（verapamil），而维拉帕米需要以缓释的形式服用。
验尸官阿切尔说：“只有在她进入堪培拉医院，并服用药物形式和用药时间发生变化时，才能产生心脏骤停夺取克罗克森夫人的结果。”
医生在医院记录她的病例时，记录了维拉帕米（verapamil）的正确剂量。
“但是记录上有一个方框，写着‘如果缓慢释放则应勾选’。但这个方框并没有被勾选，也没有其他指示写明应该以缓释的形式给患者服用维拉帕米，”验尸官阿切尔说。
他表示，在没有勾选该选项的情形下，普遍认为以速释形式给患者用药。
患者接受药物治疗，随后另一位医生前来检测她的情况。
验尸官阿切尔说：“详细的记录再次被记录下来，药物列表准确地记录了克罗克森夫人正在服用维拉帕米和普萘洛尔的事实，以及她在社区中服用这些药物的剂量。”
“在这个审查过程中没有确定维拉帕米的剂量是立即释放还是缓慢释放的问题，并且对该药物的（不正确的）形式没有做出任何改变。”
一名普通内科医生和毒理学家表示，克罗克森女士的心脏骤停现象是由多种因素引起的，但有一个促成因素是她入院后第二天早上服用速释维拉帕米带来的影响。
但由于她的肺炎情况，她的身体不太能应对药物带来的副作用。
验尸官阿切尔表示，鉴于克罗克森女士的用药史、她并发症的复杂性，以及她所患疾病的性质，医务人员忽视了以何种形式用药的问题是可以理解的。
他表示，自2019年以来，堪培拉卫生服务部门（CHS）做出了一些调整，以解决她的逝世所显现出来的诸多问题。
比如，2022年底实施了数字健康记录系统（DHR），患者的医疗记录可以以数字形式生成并提供。
另外，护士在管理药物时，他们可以链接到数字健康系统的条形码来识别患者。
验尸官阿切尔说：“他们可以更加方便地确认患者、合适的药物、正确剂量、正确的用药形式，以及正确的用药时间。”
但他表示，如果克罗克森女士被送往医院时进行了调整，那么很可能就不会发生维拉帕米用药形式不正确的问题。
“克罗克森女士在本不应该出现的情况下逝世，”他说。
“虽然她的整体健康状况并不好，但她和她的家人有理由期待她在堪培拉医院接受治疗后会康复并回家。”
作为一名护士，克罗克森女士一生大部分时间都致力于照顾他人，她在她的行业中服务了35年（包括最初在堪培拉医院工作的时间），并在退休后过着独立的生活。
她被送到医院之前，正计划着与自己丈夫一起庆祝80岁的生日和结婚50周年纪念。
她的两个孩子说她是“一个有爱心、乐观、忠诚的母亲、妻子和朋友”。
Original Article published by Albert McKnight on Riotact.
